Karl Marx, doktorların tükenmişliği hakkında bize ne öğretebilir?
Yoğun iş yükü, performans baskısı ve ticarileşen sağlık sektörü tüm dünyada doktorların “tükenmişlik sendromu” yaşamasına yol açıyor. Giderek yaygınlaşan bu ruhsal probleme sunulan çözüm önerileriyse tükenmişliği bireysel bir mesele olarak ele almaktan öte gitmiyor. Farid Alsabeh, tükenmişliğin oldukça belirleyici yapısal nedenlerini tespit ediyor ve problemin Marx’ın “yabancılaşma” kavramı ışığında nasıl anlaşılabileceğini ve çözümlenebileceğini gösteriyor. Türkiye’de doktorların yaşadığı fazla çalıştırılma, şiddet, mobbing ve grev sürecini bu pencereden okumaya olanak sağlayan bu yazıyı Umut-Sen Çeviri Kolektifi Türkçeleştirdi.
Giriş
Mesleki tükenmişlik, geniş ölçüde onu psikolojik hatlarla tanımlayan Maslach Tükenmişlik Ölçeği kullanılarak belirlenir: duygusal yorgunluk, sinizm ve kendine yabancılaşma duygusu ile zayıf bir kişisel başarı hissi. Dolayısıyla –tıpta giderek yaygınlaşan ve acil bir endişe olarak– doktor tükenmişliği fenomeni, öz-bakımla çözümlenmesi gereken kişisel bir sorun olarak ifade edilmektedir. Bu yaklaşım, kesinlikle kullanışlı olmasına rağmen, tükenmişliğe birinci derecede yol açan yapısal faktörlere –yani sağlık hizmetinin giderek ticarileşmesinin sonuçlarına– yeterince eğilmiyor. Karl Marx’ın kapitalizm eleştirisi bu açıdan yararlı olacak ve komünist filozofun yabancılaşma olarak adlandırdığı şeyin son tezahürü olan doktor tükenmişliğini anlamamıza olanak tanıyacaktır.
Tükenmişliğin Geleneksel Algılanma Biçimi
Çoğunlukla doktor tükenmişliği, doktoru etkileyen bir tür psikolojik rahatsızlıkmış gibi anlaşılır. Doktor ve özel antrenör Dr. Dike Drummond, Stop Physician Burnout: What to Do When Working Harder Isn’t Working [Doktor Tükenmişliğini Durdur: Daha Çok Çalışmak İşe Yaramıyorsa Yapılması Gerekenler] kitabında tam da bunu savunur. Sağlık sistemi ve hastaneler tarafından doktorlara yaygın olarak dağıtılan kitap, hekimleri stresin azaltılmasına yarayan farkındalık [mindfulness] ya da olumlu düşünme gibi egzersizleri yapmaya ve fiziksel, duygusal ve ruhsal iyilikleri adına sağlıklı bir denge kurmaya teşvik ediyor.
Doktor tükenmişliğine yönelik bu yaklaşımda örtük olarak, bireysel düzeydeki faktörlerin ana nedenler olduğu fikri yatmaktadır. Dr. Drummond, “What Causes Burnout?” [Tükenmişliğin Nedeni Nedir?] başlıklı bölümde uzun çalışma saatleri, büro işleri ve programların katılığı gibi doktorlardaki tükenmişliğin artmasına yol açan pek çok stres faktörünü teşhis eder.
Doktor tükenmişliğine dair geleneksel diyebileceğimiz bu kavrayış, tükenmişlikte payı olan temel yapısal faktörlere yeterince eğilmez. Bu faktörler, yirminci yüzyılın ikinci yarısında tıpta meydana gelen temel dönüşümle ilişkilidir: sağlık hizmetinin ticarileşmesi.
Ticarileşen Tıp ve Etkileri
A Second Opinion: Rescuing America’s Healthcare [İkinci Görüş: Amerikan Sağlık Hizmetinin İmdadına Yetişmek] kitabında Dr. Arnold Relman, Amerikan sağlık sisteminde maliyetlerin artmasında ve verimlilikte yol alınamayışında sağlık hizmetinin ticarileşmesinin payı olduğunu savunuyor. Özel sigorta şirketlerinin, girişimci doktorların ve özel hastanelerin yükselişiyle birlikte tıp pratiğinin meslekten ziyade ticari bir faaliyeti andırmasına yol açan radikal bir dönüşüm geçirdiğini, bunun da masraflardaki artışa ve beraberinde modern sağlık sistemimizi karakterize eden erişim ve nitelik sorunlarına sebep olduğunu öne sürüyor.
Relman, ticari menfaatlerin ve piyasa ekonomisinin tıp üzerindeki etkisi betimlerken, geri ödeme gibi faktörlerin doktorların uygulamalarına nasıl etki ettiğini belgeliyor. Özellikle de güçlü ve iyi bilinen bir örnek, geri ödeme sistemlerine dayalı teşhis ilişkili grupların yürürlüğe konmasından sonra üst düzey teşhislerin artışıdır. Bir başka örnek ise, birincil basamak doktorların daha fazla para kazanmak ve hastane kotalarını karşılamak amacıyla hastalara daha az zaman harcama eğiliminin gittikçe artmasıdır.
Bu örnekler, harcama ödemeleri gibi yapısal düzeydeki etkilerin bireysel doktor deneyimini nasıl etkileyebileceğini, onlara uygulamalarını dönüştüren belirli kısıtlamalar ve teşvikler dayatabileceğini gösteriyor. Kapitalist etkilerin bir sonucu olarak doğan bu etkilerin yükselişini anlamak için en iyi yol, Marksist yabancılaşma kavramını kullanmaktır.
Marx’ın Yabancılaşma Kavramı
Sağlık hizmetinin ticarileşmesi bize Marksist eleştiri için mükemmel bir fırsat sunar. Ne de olsa Karl Marx, kapitalist üretim tarzının bütün işçi sınıfını, yani fabrikalarda çalışan proletaryayı nasıl etkilediğini tanımlamaya girişen ilk filozof ve siyaset kuramcısıydı. Bugün, tıp üzerindeki kapitalist etkilerin başka bir meslek grubunu, yani doktorları nasıl etkilediğini açıklamak için aynı fikirleri kullanabiliriz.
Marx, kapitalist sistemde fabrika işçilerinin nasıl olup da kendi emeğinin ürününden yabancılaştığını[1] betimler. Oysa zanaatkârlar kendilerini ifade etme biçimleri ve sanatlarının inceliğinin kanıtı işlevini gören yaratımlarına derinden bağlı hissederken –emekleri giderek daha da parçalı, tekrara dayalı ve kişiliksiz hale gelen– fabrika işçileri artık çalışmalarının neticeleriyle gurur duyamaz, onlarla çok az özdeşleşir.
Ayrıca, kendi etkinliklerine de yabancılaşır. Proletarya için çalışma, artık tatmin edici bir kendini ifade etme aracı veya bir anlam kaynağı değildir. Aksine, çalışma kendi geçimlerinin zorunlu bir koşulu hâline gelir; herhangi sahici bir arzu için değil, sadece temel kişisel ihtiyaçlarını ve işyerlerinin gereksinimlerini karşılamak için işe tabidirler.
Mesleki aktivite ve üretimlerinden yabancılaşmasından ötürü proletaryanın işiyle sahici anlamda ilişki kurma şansı yok sayılır. Proletaryanın işinin ve sahici varoluşunun birbirinden ayrılması, Marx’ın yabancılaşma dediği şeydir.
Yabancılaşma Olarak Tükenmişlik
Bakım hizmetlerine yönelik gitgide artan bürokratik ve kâr odaklı saikler tarafından sınırlanmaları münasebetiyle doktorların konumunun bugün itibarıyla proletaryanın konumuna en az bir yönden yaklaştığını ihtiyatla önerebiliriz: yabancılaşmanın artışı.
Tıpkı Marx’ın kapitalist üretim tarzının proletaryanın yaşanmış deneyimini nasıl etkilediğini tanımlaması gibi, biz de sağlık hizmetlerinin 1950’lerden bu yana ticarileşmesinin hekim üzerinde nasıl “tükenmişlik” suretinde bir iz bıraktığını irdeleyebiliriz.
Nasıl ki işçi sınıfının emeğinin önemi ürünün değerine bağlıysa, aynı şekilde hekimin sunduğu hizmet de çeşitli ölçütler ve sağlık sonucu ölçümleriyle nesnelleşir. Tabii ki bu ölçümler, doktorlara herhangi bir başarılı uygulama için çok önemli olan ölüm oranları ve hasta memnuniyeti gibi önemli bilgileri sağlar. Ancak, genellikle kâr marjları uğruna alınan bu ölçümler, sunulan bakımın kalitesini mükemmelleştirmek için bir araç olarak değil, nihai amaçlar olarak izlendiğinde tamamen farklı bir tablo ortaya çıkar.
Bir doktorun motivasyonu, hastanın sağlığı için uğraşmak gibi doğası gereği öznel bir çaba olmaktan çıkıp nesnel ölçütlerin yerine getirilmesine doğru kaydığında, kendisini çalışmasının ürünlerinden yabancılaşmış bulur: Topluma katkısı, tıpkı işini getirdiği gelir miktarıyla özdeşleştiren satış elemanlarınınki gibi sayılara indirgenmiştir.
Dahası, tıpkı proletaryanın işi anlamını yitirmeye başladığı gibi doktorlar da kendi pratiklerinden giderek daha fazla hoşnutsuz hale gelebilir, yaptıkları işlerin ilk etapta tıbbı seçmelerine sebep olan amaç ve tutumları yansıtmadığını hissetmeye başlayabilir.
Bir Vaka İncelemesi
Tükenmişlik kavramını, kullanışlılığını değerlendirmek üzere, Dr. Drummond’un kitabının bir bölümüne uygulayalım. Drummond dokümantasyon, faturalandırma ve klinikle ilgili olmayan diğer etmenler gibi idari sorumlulukların artmasının doktor üzerinde aşırı strese yol açtığını, böylece tükenmişlikte pay sahibi olduğunu savunuyor. Bu, tükenmişliğin kişisel veya psikolojik yorumuyla uyumludur.
Diğer taraftan, yabancılaşma perspektifinden baktığımızda bu etmenler sadece doktorun iş yükünü artırdıkları için değil, doktorun kendine has pratiklerine müdahale ettikleri için de tükenmişliğe katkıda bulunur. Başka bir ifadeyle; bunlar, doktoru kendine yabancılaştıran, temelde hastalıkları teşhis ve hastaları tedavi etmeye dayalı mesleklerinden uzaklaştıran etmenlerdir.
Sonuç
Hekim tükenmişliği, psikolojik-terapötik yaklaşımlardan yararlanılarak genellikle bireysel düzeyde bir sorun olarak anlaşılır. Ancak, ticarileştirilmiş tıbbın doktorların pratiklerini değiştirme biçimine bakıldığında, sorunla ilgili yapısal faktörlerin olduğu ortadadır. Marksist yabancılaşma kavramı, tükenmişliği modern hekime dayatılan düzenlemelerin ve kısıtlamaların zorunlu bir sonucu olarak anlamamız için bize bir çerçeve sağlar. Kâr odaklı saikler, sigorta geri ödeme planları, sonuç ölçütleri ve diğer faktörler, tıbbın manzarasını sanayileşmenin işçi sınıfı üzerindeki etkisine benzer bir şekilde dönüştürdü: Sağlık hizmeti sağlayanları faaliyetlerine, kendilerine ve genel olarak mesleki pratiklerinin kültürüne yabancılaştırdı.
Bu tükenmişlik kavrayışının bize sunduğu çözüm açık. Öz-bakım tek panzehir olamaz. Doktorlar, yalnızca duygusal sağlıklarını korumaya değil, aynı zamanda onları ilk etapta tıbba yönelten özgün motivasyonları yeniden sağlamaya ve gerçek arzularını yansıtacak şekilde uygulama yapmaya teşvik edilmeli. Başka bir ifadeyle, hekim tükenmişliğinin çözümü, hekimin güçlendirilmesi; ticari menfaatlerden arındırılmış bir hekimlik biçimini oluşturmaya yönelik yeni bir çabadır.
Çevirenler: İzel Büyük ve Bartu Şanlı
Düzenleyen: İgno
Metnin Orijinali:https://falsabeh.medium.com/the-alienated-doctor-e405f3847ca6
[1] Yazarın –Karl Marx’ın da kullandığı gibi– yazıda iki türlü yabancılaşmadan söz ettiği görülmektedir. Yazının başlığını oluşturan ve içeriği kat eden iki farklı yabancılaşma vardır: (alienation/ Entäusserung) ve (estrangement/ Entfremdung). Alienation ifadesi, bir nesneleşme sürecinden söz ederken, Estrangement aşağı yukarı kendi kendine yabancılaşmayı temsil eder. Daha net anlaşılması için Takasha Oishi’nin The Unknown Marx: Reconstructing a Unified Perspective eserinden bir parçayı paylaşıyoruz: “Bu anlamda yabancılaşma (estrangement) tarih boyunca her toplumda bulunabilir. Ancak, kapitalist toplumda emeğin yabancılaşması (alienation) bu basit yabancılaşmadan (estrangement) daha fazladır ve emeğin kendi çatışması olarak anlaşılmaktadır.” (ç.n)
